Фгбоу впо московский государственный университет




НазваниеФгбоу впо московский государственный университет
страница2/5
Дата публикации27.09.2014
Размер0.74 Mb.
ТипУчебное пособие
5-bal.ru > Биология > Учебное пособие
1   2   3   4   5

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
В соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 2003 г. № 162 «Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Чесотка"» диагноз заболевания необходимо подтверждать лабораторно. Эффективность лабораторной диагностики зависит от умения клинициста выявлять чесоточные ходы, правильно делать соскобы патологических элементов для приготовления микроскопических препаратов, обнаруживать чесоточного клеща на разных стадиях развития и продуктов его жизнедеятельности в микроскопических препаратах (самка, личинка, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки, экскременты).

Ряд актуальных для дерматологической практики вопросов остается до сих пор нерешенными:

- кто должен проводить лабораторную диагностику чесотки – врач или лаборант?

- как лучше выявлять чесоточный ход?

- как документировать (объективизировать) результаты положительного анализа?

Для ответа на первый вопрос проведено сравнение результатов лабораторной диагностики чесотки, выполненной врачом, лаборантом после маркировки места соскоба врачом и лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба. Установлено, что клинический диагноз чесотки практически всегда (96,8%) подтверждался при выполнении исследования врачом, менее чем в 2/3 (61,2%) случаев – при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом, и только в ¼ (26,2%) случаев – при выполнении исследований самим лаборантом. Проводя лабораторную диагностику чесотки в стационаре, врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В амбулаторных условиях при большом потоке больных такой подход не возможен. В связи с этим эффективность лабораторной диагностики будет более высокой, если врач отметит несколько мест для забора материала, а лаборант проведет несколько исследований до получения положительного результата.

Известны несколько методов лабораторной диагностики чесотки:

  • соскоб патологического материала с использованием молочной кислоты щелочи или минерального масла

  • извлечение клеща иглой

  • срезание эпидермиса бритвой или глазными ножницами

Первый и второй методы на протяжении долгого времени являются общепринятыми в нашей стране. Успех лабораторной диагностики во многом зависит от умения врача или лаборанта обнаружить чесоточный ход. Для более эффективного обнаружения ходов на больном рекомендуется смазывать подозрительные элементы растворами красителей (йод, анилиновые краски, тушь, чернила и т.п.). Чесоточные ходы более интенсивно впитывают красящее вещество, контрастно прокрашиваются и хорошо визуализируются. Лишняя краска удаляется с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом.

Метод соскобов позволяет обнаружить не только содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), но и нимф, линечные шкурки клещей, экскременты. При выполнении соскоба кожу целесообразно растянуть большим и указательным пальцами.

Существуют несколько вариантов метода соскобов.

Метод диагностики с применением молочной кислоты. 2-3 капли 40% раствора молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис интенсивно соскабливается скальпелем или острой глазной ложечкой. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют под малым увеличением. Для ускорения просветления чешуек эпидермиса препарат можно осторожно нагреть над пламенем горелки. Способ удобен тем, что молочная кислота используется одновременно и как средство, разрыхляющее эпидермис перед соскобом и препятствующее его рассыпанию, и как вещество, просветляющее и фиксирующее материал при микроскопии. Молочная кислота не раздражает кожу, а ее бактерицидные свойства препятствуют развитию пиогенных осложнений в местах соскобов. Препараты в молочной кислоте, в отличие от щелочи, не кристаллизуются, что позволяет хранить их длительное время и использовать в качестве учебных пособий. Метод отличается быстротой и надежностью при диагностике чесотки.

Соскоб в минеральном масле. Небольшую каплю минерального (парафинового, вазелинового) масла наносят на чесоточный элемент и производят его соскоб. Материал с 5-6 чесоточных элементов вместе с остатками масла переносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют при малом увеличении.

Щелочное препарирование кожи. Каплю 10% раствора гидроксида натрия наносят на чесоточные высыпания. Через 2 минуты мацерированный эпидермис соскабливают скальпелем, переносят на предметное стекло в каплю глицерина, воды или той же щелочи и микроскопируют при малом увеличении. Участки кожи на месте нанесения щелочи промывают 3% раствором уксуса. Следует помнить, что щелочь быстро кристаллизуется, делая невозможной дальнейшую микроскопию. Приготовленные препараты не пригодны для длительного хранения и подлежат немедленной отправке в лабораторию для исследования. Замедлить процесс кристаллизации позволяет добавление глицерина.

Метод извлечения клеща иглой быстрый и эффективный, если врач обладает хорошим зрением и достаточным навыком обнаружения хода. С этой целью используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, где находится самка чесоточного клеща. Острием иглы подрезают крышу хода вокруг клеща, продвигаются по направлению хода и извлекают самку, которая своими присосками прикрепляется к игле. Затем клеща помещают на предметное стекло и микроскопируют под малым увеличением микроскопа. Этот метод мало пригоден для обнаружения клещей в старых разрушенных ходах, папулах и везикулах, а так же после обработки больного любым противочесоточным препаратом. При недостаточно остром зрении используют увеличительные стекла с подсветкой или специальные налобные лупы.

Метод тонких срезов. Острым стерильным лезвием или глазными ножницами срезают участок рогового слоя эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. После обработки в течение 5 минут 20% раствором едкого натрия (или калия) материал микроскопируют. Этот метод в отличие от предыдущего позволяет получить не только клеща, но и его яйца, оболочки, экскременты. Метод требует хорошей подготовки, наличия очень острого стерильного инструментария, что затрудняет его широкое использование.

Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате при микроскопии обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки. Наличие экскрементов свидетельствует о необходимости проведения дополнительного исследования с другого участка кожного покрова.

Для совершенствования визуальной диагностики чесоточных ходов предложен метод витропрессии с использованием минерального масла (Малярчук А.П., 2010). Метод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом и обычно используется для диагностики таких заболеваний, как туберкулезная волчанка, саркоидоз. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект значительно усиливается при предварительном нанесении на кожу минерального масла. Кроме того, использование масла при соскобе хода предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии клещей.

При сравнительном изучении эффективности выявления чесоточных ходов методом масляной витропрессии и путем их прокрашивания спиртовой настойкой йода показала, что в первом случае ходы обнаруживали в 95,6% случаев, во втором – в 90,6%. Оба метода требуют, чтобы исследователь мог самостоятельно обнаруживать чесоточный ход Однако метод масляной витропрессии имеет существенные преимущества. Просветление рогового слоя эпидермиса минеральным маслом и отток крови при надавливании стеклом усиливается контрастность содержимого хода. Врач видит самку, что сразу позволяет подтвердить диагноз. Метод прост в исполнении, способствует сохранению всего материала, полученного при соскобе. Минеральное масло не вызывает гибели клещей и аллергических реакций.

Дерматоскопия является методом визуализации чесоточных ходов. Это относительно новый в нашей стране метод диагностики чесотки с использованием оптических приборов. Среди последних самым доступным в нашей стране является бинокулярный микроскоп МБС-10 (МБС-12), позволяющий рассматривать кожу кистей на расстоянии около 10 см от объектива с увеличением от 5 до 100 раз и извлекать инъекционной иглой содержимое чесоточных ходов. Для повышения эффективности диагностики кожа может быть предварительно окрашена анилиновыми красителями, смазана 40% молочной кислотой, минеральным маслом. Для обескровливания изучаемого участка кожной поверхности используется метод витропрессии. Для документирования результатов дерматоскопии может применяется цифровая фотовидеокамера, встраиваемая в микроскоп. Существуют многочисленные импортных аппараты для дерматоскопии, цифровые стереоскопические микроскопы. При невозможности приобретения дорогой техники могут быть с успехом использованы бюджетные USB-микроскопы (Webbers Digital Microscope F-2cn и т.п.), дающие увеличение объекта до 250 раз на экране монитора компьютера и имеющиеся в продаже в большинстве магазинов цифровой техники. Выявленный при дерматоскопии чесоточный ход препарируют инъекционной иглой и извлекают из него обнаруженные клещи и яйца.

Объективизация лабораторной диагностики чесотки (цифровое изображение ходов и клещей) в условиях страховой и коммерческой медицины играет важную роль. При оспаривании больным диагноза предъявление в качестве доказательства цифрового изображения решает спор в пользу врача. Использование метода дерматоскопии при типичной чесотке дает положительный результат в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32%.

Применение дерматоскопии в повседневной практике позволило решить ряд проблем:

  • объективизировать данные клинического обследования больного на наличие чесоточного хода

  • выявлять редкие варианты чесоточных ходов

  • обнаруживать в ходе непосредственно на человеке клещей на разных стадиях развития, опустевшие яйцевые оболочки и линечные шкурки

  • изучать строение чесоточных ходов

  • впервые при чесотке без ходов удалось обнаружить возбудителя в интактной коже, а также в папулах и везикулах

  • проводить цифровую фотосъемку ходов для документирования положительных результатов исследования.

Учитывая реорганизацию системы здравоохранения, актуально повышение профессиональных навыков дерматовенерологов и врачей лаборантов при лабораторной диагностике паразитарных заболеваний кожи. С этой целью создан фильм «Лабораторная диагностика чесотки» (авторы: Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В.).
ЛЕЧЕНИЕ ЧЕСОТКИ

Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов (скабицидов).

Общие принципы лечения больных чесоткой независимо от выбранного врачом препарата.

  1. Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии.

  2. У детей до 3 лет противочесоточные препараты втирают в весь кожный покров включая голову, у остальных больных лицо и волосистую часть головы не обрабатывают.

  3. Втирание любого препарата осуществляется только руками, а не тампоном, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кистях. Тщательное втирание обеспечивает проникновение препарата в ходы через отверстия, проделанные самкой в его крыше.

  4. Лечение следует проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя.

  5. Препарат можно смывать утром, при этом экспозиция его на коже должна быть не менее 12 часов.

  6. Больному необходимо подробно объяснять методику лечения каждым противочесоточным препаратом. Концентрат эмульсии медифокса разводится в воде в соответствии с прилагаемой инструкцией. Эмульсия бензилбензоата тщательно взбалтывается перед каждым втиранием. «Спрегаль» используют в хорошо проветриваемом помещении.

  7. Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки. В этом случае не рекомендуется использовать серную мазь, которая может вызвать новые осложнения.

  8. В жаркое время года, особенно при высокой влажности, лучше использовать медифокс.

  9. Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионноконтактных организованных коллективах, а также половым партнерам вне очага необходимо провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции

  10. Для лечения беременных женщин можно использовать «Спрегаль».

  11. Мытье больного со сменой нательного и постельного белья следует проводить перед началом и после окончания курса лечения.

  12. Длительно персистирующая скабиозная лимфоплазия, как результат иммуноаллергической реакции организма, не требует дополнительной специфической терапии скабицидами.

  13. Лечение больных чесоткой проводят амбулаторно, в том числе в скабиозории, или стационарно.

Показаниями для госпитализации больных в дерматологический стационар являются:

  • наличие у пациента психического, неврологического или иного тяжелого сопутствующего заболевания, при котором он не может самостоятельно выполнить все необходимые назначения, а лица, способные оказать помощь, отсутствуют

  • сочетание чесотки с другим заболеванием кожи в стадии обострения (например, псориазом, атопическим дерматитом и др.), когда постоянно требуется коррекция наружной терапии

  • отсутствие возможности изолировать пациента (например, в случае чесотки у лица, проживающего в общежитии, интернате, доме ребенка и т.д.);

Выявление чесотки у больного в приемном покое при поступлении в стационар любого профиля или во время пребывания в стационаре не дерматологического профиля не является основанием для отказа в госпитализации или досрочной выписки больного. В этих случаях специфическое лечение проводится на месте. Дальнейшая тактика ведения больных определяется лечащим врачом совместно с дерматологом и зависит от клинической ситуации в каждом конкретном случае. Учитывая тот факт, что больные чесоткой теряют контагиозность после однократного нанесения скабицида, вызывающего гибель активных стадий возбудителя, перевод в кожное отделение не требуется. Лечение проводится в профильном по основному заболеванию отделении с участием дерматолога в качестве консультанта. Для проведения лечения больных чесоткой не требуется специально оборудованных помещений.

Скабициды
В настоящее время известны многие группы химических соединений, обладающие скабицидной активностью. Однако спектр акарицидных средств, применяемых в мировой практике для лечения чесотки, ограничен. Связано это, прежде всего, с тем, что препарат наносится на весь кожный покров человека, что определяет ряд требований, предъявляемых к средствам для лечения чесотки. В России предъявляют наиболее жесткие требования к препаратам, наносимым непосредственно на кожу. Они должны быть малотоксичными (относиться при нанесении на кожу к 4 классу мало опасных соединений по ГОСТ 12.1.007-76), не обладать сенсибилизирующим, кожно-резорбтивным и местно-раздражающим действием.

В настоящее время в мире для лечения чесотки используют средства на основе перметрина, эсдепаллетрина (пиретроиды), γ-изомера гексахлорциклогексана (хлорогранические соединения), малатиона (фосфорорганические соединения), ивермектина (авермектины), бензилбензоата (бензилового эфира бензойной кислоты), кротамитона (имины), серы (неорганические соединения). Установлено, что акарицидной активностью в отношении S. scabiei обладают также некоторые вещества растительного происхождения — пиретрины, масло нима, масло чайного дерева и др.

Лекарственные формы скабицидов, наносимых на кожу и обладающих контактным действием, разнообразны: мази, кремы, аэрозоли, лосьоны, концентраты эмульсии. Ивермектин, как акарицид, обладающий системным действием, применяется пациентами перорально. В зарубежной практике имеется опыт лечения чесотки противопаразитарными средствами с широким спектром активности, в частности тиабендазолом.

В России согласно Приказу № 162 от 24.04.2003 об утверждении Отраслевого стандарта ОСТ 91500.11.0003-2003 "Протокол ведения больных. Чесотка" для лечения чесотки разрешены препараты на основе бензилбензоата – 10% и 20% эмульсия и мазь отечественного производства; средства, содержащие в качестве действующего вещества пиретроиды — концентрат эмульсии «Медифокс» (перметрин 5%, Россия), средство в аэрозольной упаковке «Спрегаль» (эсдепаллетрин 0,63%, синергист — 5,04% пиперонилбутоксид, Франция); серная мазь.

«Медифокс» (ООО НПЦ "Фокс и Ко", Россия) – концентрат эмульсии, содержит 5% перметрина, эмульгатор, спирт и отдушку. Механизм действия – нарушает проницаемость для катионов мембран нервных клеток насекомых. Применяется для лечения чесотки у взрослых и детей с первого года жизни. Выпускается во флаконах по 24 мл с градацией по 8 мл на стенке флакона. Срок хранения концентрата эмульсии 5 лет. Применяют наружно в виде свежеприготовленной 0,4% водной эмульсии. Для этого 8 мл (1/3 флакона) добавляют в 100 мл теплой кипяченой воды и перемешивают встряхиванием. По внешнему виду эмульсия – это прозрачная жидкость, бесцветная или светло-жёлтого цвета со специфическим запахом. Втирание проводят 1 раз в день на ночь в течение 3 дней. Детям до 3 лет препарат втирается в весь кожный покров. Для исключения заноса препарата в глаза ребенку после обработки кистей рук рекомендуется надеть распашонку или рубашку с зашитыми руками. Взрослые пациенты не обрабатывают лицо и шею.

Достоинства:

  • доступность по цене

  • гигиеничность (не пачкает одежду, без запаха)

  • хорошо переносится в жаркое время года

  • хорошо зарекомендовал себя при работе в очагах чесотки и санитарных пропускниках для лечения больных и профилактической обработки контактных лиц

Недостатки:

  • необходимость готовить раствор самим больным

  • возможность использования с осторожностью женщинами при беременности в период лактации


Бензилбензоат – бензиловый эфир бензойной кислоты. Применяют для лечения чесотки с 1900 года. Выпускают в форме мази и водной эмульсии. Для лечения детей до 3 лет используют бензилбензоат в 10% концентрации, детей старше 3 лет и взрослых – 20%. Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии – самки, самцы, личинки, нимфы, а также яйца. Устойчивыми к препарату являются сформированные личинки в яйцевых оболочках. При нарушении сроков обработок бензилбензоатом (например, при двухдневном курсе терапии, когда вторая обработка проведена вслед за первой) устойчивость яиц, содержащих готовых к вылуплению личинок, может явиться причиной неэффективности лечения.

С учетом максимального срока пребывания сформированных личинок в яйце (58 часов) разработана этиологически обоснованная схема лечения чесотки бензилбензоатом. Водно-мыльную суспензию или мазь бензилбензоата тщательно втирают руками один раз в день на ночь в первый и четвертый дни курса. Мытье и смену нательного и постельного белья рекомендуют провести на 5 день. Второй и третий дни курса с успехом используют для лечения сопутствующих чесотке осложнений. Жжение, иногда значительное, возникающее после втирания бензилбензоата, прекращается самопроизвольно через 30 минут. Для гибели активных стадий клещей и яиц на разных стадиях эмбриогенеза достаточно 8-10 часовой экспозиции препарата. В связи с этим утром больным можно разрешить помыться. Ежедневное применение препарата в течение 4 дней нецелесообразно, т.к. это, не только увеличивает стоимость лечения, но и способствует более частому развитию медикаментозного контактного дерматита.

Достоинства:

  • доступность (всегда есть в аптеках, низкая цена мази)

  • гигиеничность (не пачкает белье, обладает слабым запахом)

Недостатки:

  • жалобы на неприятные ощущения при применении (жжение при первом нанесении)

  • не рекомендуется использовать для лечения беременных женщин

  • высокая цена эмульсии


«Спрегаль» ("Лаборатории Фармижьен-Скат", Франция) – средство в аэрозольной упаковке, содержащее 0,66% эсдепаллетрина и 5,3% пиперонилбутоксида (синергиста, усиливающего действие инсектицида). Единственный зарубежный препарат, разрешенный для лечения чесотки в России.

Препаратом опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20-30 см от поверхности кожи. Особенно тщательно препарат втирают в места локализации чесоточных ходов (кисти, запястья, стопы, локти). При наличии высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. Следует избегать попадания препарата на слизистые оболочки. При лечении детей рот и нос закрывают салфеткой. Спустя 12 часов необходимо тщательно вымыться с мылом. При распространенной или осложненной чесотке втирание лучше повторить на 4 день.

Достоинства:

  • удобная лекарственная форма (аэрозоль)

  • однократная обработка при неосложненной чесотке с единичными

чесоточными ходами и двукратная – при остальных формах заболевания

  • гигиеничность (не пачкает одежду, без запаха)

  • хорошо переносится в жаркое время года

  • рекомендуется для беременных женщин и детей

Недостатки:

  • относительно высокая цена при лечении только одного человека

  • возможность аллергических реакций у некоторых больных при вдыхании аэрозоля


Серную мазь применяют редко, преимущественно в тех случаях, когда другие скабициды неэффективны. В рекомендуемых концентрациях дает кератолитический эффект, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. Выпускаемая фармацевтическими предприятиями простая серная мазь имеет 33% концентрацию. Для лечения взрослых оптимальна 20% концентрация, детей – 10%. При взаимодействии серы с органическими веществами кожи образуются пентатионовая кислота и сульфиды, обусловливающие противопаразитарное и антимикробное действие средств на ее основе. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно на ночь. При распространенном кожном процессе длительность курса составляет 7 дней, при ограниченном – 5 дней. На 6 или 8 день больной моется и меняет нательное и постельное белье.

Достоинства:

  • доступность по цене и наличию в аптеках

Недостатки:

- неприятный запах, пачкает одежду

  • часто развиваются дерматиты

  • плохо переносится в жару

  • длительный курс лечения (до 7 дней)

  • нельзя применять грудным детям, беременным и в период лактации

  • ограничение в применении лицам пожилого возраста, недостаточности

функции печени, почек

  • неудобная упаковка при выпуске в узкогорлых банках


Опыт работы с больными свидетельствует, что при чесотке не бывает рецидивов, поскольку у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий. Анализ подобных случаев, расцененных дерматологами как рецидив чесотки, позволил объединить их в группы.

    1. Несоблюдение схем лечения:

  • использование препаратов в заниженных концентрациях (например, нарушение пропорций при приготовлении рабочего раствора «Медифокса», использование бензилбензоата для лечения взрослых в концентрации 10% вместо рекомендованной 20% и пр.),

  • несоблюдение кратности и сроков обработки,

  • втирание препарата в дневное время без учета суточного ритма активности чесоточного клеща,

  • частичная обработка кожного покрова,

  • использование просроченных средств.

  1. Реинвазия больного, получившего полноценное лечение, от источника заражения или контактного лица в очаге, которые не был по той или иной причине пролечен.

  2. Развитие медикаментозных осложнений от терапии скабицидами (зуд, дерматит), которые расцениваются как симптом чесотки.

  3. Неправильно установленный диагноз. В этих случаях, подозревая чесотку, пытаются вылечить больных аллергическим дерматитом, крапивницей, флеботодермией и др. заболевания с помощью противочесоточных препаратов.

  4. Возможное развитие резистентности клещей к скабицидам, что требует дальнейшего изучения.


1   2   3   4   5

Похожие:

Фгбоу впо московский государственный университет iconМосковский государственный гуманитарный университет имени М. А. Шолохова...
Ставропольский филиал фгбоу впо «Московский государственный гуманитарный университет имени М. А. Шолохова»

Фгбоу впо московский государственный университет iconФгбоу впо «московский государственный гуманитарный университет им. М. А. Шолохова»

Фгбоу впо московский государственный университет iconО. А. Артюхова, Н. С. Клименко, Д. А. Добролюбова, А. В. Самородов
Фгбоу впо «Московский государственный технический университет имени Н. Э. Баумана»

Фгбоу впо московский государственный университет iconИнтерпретация русской литературы XIX века в творчестве в. Набокова
Фгбоу впо «Московский педагогический государственный университет», профессор кафедры

Фгбоу впо московский государственный университет iconКлассификация отпусков по российскому трудовому законодательству
Диссертация выполнена в фгбоу впо «Московский государственный юридический университет имени О. Е. Кутафина (мгюа)»

Фгбоу впо московский государственный университет iconКлассификация отпусков по российскому трудовому законодательству
Диссертация выполнена в фгбоу впо «Московский государственный юридический университет имени О. Е. Кутафина (мгюа)»

Фгбоу впо московский государственный университет iconУчебно-методический комплекс по модулю «Современный русский язык» Факультет филологический
Фгбоу впо «московский государственный гуманитарный университет имени М. А. Шолохова»

Фгбоу впо московский государственный университет iconДиагностика и клинико-морфологическая характеристика вторичного гиперпаратиреоза у собак
Работа выполнена на кафедре «Незаразные болезни» фгбоу впо «Московский государственный университет пищевых производств»

Фгбоу впо московский государственный университет iconИсследование алгоритма автоматической сегментации флуоресцентно-микроскопических...
Фгбоу впо «Московский государственный технический университет имени Н. Э. Баумана»

Фгбоу впо московский государственный университет iconФгбоу впо «тамбовский государственный университет имени Г. Р. Державина»...
Вернадский: глобализм и ноосфера : монография / М. И. Дробжев; м-во обр и науки рф, фгбоу впо тамб гос ун-т


Учебный материал


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
5-bal.ru